Aktuelle Informationen
Der Bundesrat hat am 30. April 2025 das Genehmigungsgesuch der Tarifpartner genehmigt. Damit lösen TARDOC und Ambulante Pauschalen definitiv den TARMED per 1. Januar 2026 ab. Der Bundesrat genehmigt den Tarifstrukturvertrag zu TARDOC und Ambulante Pauschalen mit zahlreichen Anhängen und Konzepten.
Weitere Informationen finden Sie auf der Webseite der Tariforganisation OAAT AG.
PraxisExperts AG bietet zu den neuen Tarifen verschiedene und umfassende Schulungen an. In Zusammenarbeit mit FMH Services bieten wir Seminare zu TARDOC und Ambulante Pauschalen an. Die Seminare können direkt bei FMH Services gebucht werden: FMH Services > Ambulante Tarife: Vertiefter Kurs zu TARDOC und Ambulanten Pauschalen.
Zudem bieten wir auf Basis Ihrer Abrechnungsdaten (TARMED-Mengengerüste und typischen Behandlungen) Simulationen im Vergleich zu TARDOC und den Ambulanten Pauschalen an: Damit Sie wissen, mit welchem Ertrag Sie ab dem Jahr 2026 rechnen können. Ebenfalls helfen wir Ihnen bei der Transcodierung Ihrer Abrechnungsblöcke von TARMED zu TARDOC und den Ambulanten Pauschalen.
Wer die Tarife nicht versteht oder falsch anwendet, riskiert ein ineffizientes Ertragsmanagement oder im schlimmeren Fall ein Wirtschaftlichkeitsverfahren mit hohen Rückforderungen. Generell ist es wie überall: mit präventiven Massnahmen und einer korrekten Tarifanwendung kann man Rückforderungen im Vorfeld verhindern. Prävention ist kostengünstiger als die Behandlung von Folgekosten. Die Krankenversicherer haben den gesetzlichen Auftrag die Leistungserbringung auf ihre Wirtschaftlichkeit zu prüfen. Dazu wenden die Versicherer verschiedene Methoden an:
Statistische Methode nach Art. 56 Abs. 6 KVGDas Krankenversicherungsgesetz sieht in Artikel 56 Abs. 6 KVG vor, dass die Leistungserbringer mit den Kostenträgern eine Methode vereinbaren, welche eine statistische Überprüfung der Wirtschaftlichkeit ermöglicht. Dazu haben FMH, curafutura und santésuisse einen Vertrag abgeschlossen, welche die zweistufige Regressionsmethode als statistische Screening-Methode vorsieht. Diese Screening-Methode identifiziert ärztliche Leistungserbringer, die unter Berücksichtigung bestimmter Parameter (Alter, Geschlecht, Ort der Leistungserbringung, Pharmaceutical Cost Groups, Spitalaufenthalt im Vorjahr, tiefe/hohe Franchise) und im Vergleich eines Referenzkollektivs statistisch auffällige Kosten haben.
Die Methode vergleicht also unter Berücksichtigung der Patientenmorbidität den durch die Methode berechneten Indexwert mit dem Vergleichskollektiv. Dabei ist das Vergleichskollektiv dieselbe Facharztgruppe. Es vergleicht die Durchschnittskosten, nicht die Anwendung der Tarifpositionen. Ist der berechnete Indexwert grösser als 130 gilt man als statistisch auffällig. In einer anschliessenden Einzelfallprüfung muss dann unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten die Wirtschaftlichkeit analysiert werden. Eine allfällige Rückforderung wird auf Basis des Index-Wertes berechnet.
Weitere Informationen zum Vertrag und der Methodik finden Sie auf der Website der FMH.
PraxisExperts AG hat eine hohe Expertise im Bereich der Methode, der Abläufe im Wirtschaftlichkeitsverfahren und den verwendeten Datengrundlagen. Ebenso können wir betroffene Ärztinnen und Ärzte beraten, unterstützen und gemeinsam Argumente in einem Wirtschaftlichkeitsverfahren zusammentragen. Ebenso zeigen wir Ärztinnen und Ärzte wie sie ein Wirtschaftlichkeitsverfahren präventiv vermeiden können und geben in unserem Webinar interessante Einblicke, Informationen und Hilfsmittel.
Tarifcontrolling
Ergänzend zur statistischen Methode können grössere Krankenversicherer oder santésuisse ein Tarifcontrolling durchführen. Auslöser können neben der eigenen Analyse durch Krankenversicherer resp. durch santésuisse auch Meldungen von Kolleginnen und Kollegen, Mitarbeitenden oder Patientinnen und Patienten sein.
Dabei umfasst das Tarifcontrolling viele Aspekte. Vergleich von Positionspattern im Vergleich mit den Facharztkolleginnen und Kollegen. Aber auch die Kontrolle von Regelverletzungen und fehlende Abrechnungsberechtigung (Dignität) fallen unter das Tarifcontrolling.
Auch einem Verfahren im Tarifcontrolling kann man mit präventiven Analysen und einer korrekten Abrechnung der Leistungen begegnen. PraxisExperts AG hilft Ihnen dabei gerne.
Einzelfallprüfung
Die Einzelfallprüfung sollte eigentlich der Standard sein. Anhand der an die Krankenversicherung gesendete Rechnung wird kontrolliert ob diese formal korrekt ist, die Abrechnungsregeln eingehalten wurden und die Pflichtigkeit der Leistungen gegeben ist. Die Bezahlung der Rechnung durch den Krankenversicherer heisst demnach nicht, dass der Krankenversicherer die Wirtschaftlichkeit der Leistungen akzeptiert hat. Rückforderungen auf Basis des Tarifcontrollings oder der Screening-Methode sind immer noch möglich.
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